中经记者陈晶晶北京报道
近日，国家医保局联合国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），提出增设商业健康保险创新药品目录。
国家医保局介绍称，《若干措施》的出台对构建创新药多元支付体系、拓宽创新药的支付渠道有重要作用。一方面，坚持常态化调整医保目录，将符合条件的创新药以合理的价格纳入医保药品目录；另一方面，增设商业健康保险创新药目录，充分发挥多层次医疗保障体系功能，提高创新药多元支付能力。
多位保险业内人士向《中国经营报》记者表示，增设商业健康保险创新药品目录将显著提升商业健康险的吸引力。
“当前，许多创新药虽然疗效显著，但价格较高，曾一度让普通患者望而却步。未来，如果将这些药品纳入商业保险保障范围，意味着参保人可以获得更全面、更前沿的治疗选择，尤其是在重大疾病和罕见病领域，这不仅能极大改善患者的就医体验和生存质量，还能提升商业健康险产品的市场竞争力。”北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆如是说。
进一步打开商业健康险发展空间
2025年《政府工作报告》和相关政策文件均要求完善医保目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。
《若干措施》指出，适应多层次医疗保障体系发展需要，增设商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”），重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接。
实际上，对保险业而言，建立商保创新药目录意义重大。从最初聚焦医保内补充保障，到如今涵盖医保外、创新药械等多元责任，未来在商保创新药目录的框架下，商业健康保险或升级为多层次医疗保障体系中的重要支柱。
自2020年以来，商业健康险的保费收入和赔付支出增速均有所放缓。根据中国保险行业协会数据，2023年，我国商业健康险保费收入为9035亿元，赔付金额约为0.38万亿元，占居民医疗费用的7%左右。2024年我国商业健康险保费收入达9773亿元，同比增长8.1%。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇日前在新闻发布会上介绍，2024年商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大发展空间。
多位保险专家对记者表示，从时间轴拉长来看，商业健康险仍旧有着十分可观的市场空间，未来新一轮的增长或来源于医保政策的驱动。
国家医保局方面亦公开表示，建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保保障边界，给商业健康保险留出更多发展空间；有利于发挥基本医保在数据、专家、管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务；有利于整合基本医保和商业健康保险资金，形成共同保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供更加充足的经济支撑。
杨帆进一步对记者表示，建立商保创新药目录为商业健康险开辟了新的业务增长点。随着目录的建立和完善，保险公司可以开发更多针对特定创新药或特定疾病领域的专属保险产品，满足细分市场的需求，推动产品创新和服务升级。这不仅能扩大客户基础，也能增加保费收入，促进商业健康险行业的整体发展。同时，促进保险业与医药产业的深度融合。保险公司可以更深入地参与到药品的研发、定价、使用等环节，通过数据分析和风险评估，为药企提供更精准的市场反馈，同时也为自身产品定价和风险管理提供依据，形成良性互动。
业内人士认为，商业健康险对医保要进行有效互补，挑客户承保的时代终结了，新的增长点一定来自全人群覆盖。
多重难点问题亟待解决
近年来，商保公司通过创新支付模式、慢病管理与医疗服务结合以及商保直付模式，不断深化与医药企业的合作。
在创新支付模式上，险企与药企合作推出“药+保”产品，如特药险、创新药保障，帮助患者降低药品负担，推动新药普及。在慢病管理方面，保险公司搭建健康管理平台，为慢病患者提供长期用药保障、随访管理、定期体检等综合服务。此外，部分险企已开始布局商保直付模式，推动医保、商保、药企三方支付体系融合，提高支付效率。
根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药市场规模的7.7%。其中，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，占比达到37%。
不过，有保险精算人士和高管对记者坦言，建立商保创新药目录对保险公司来说也是挑战。其均认为，商保创新药品目录的设立，意味着保险机构需要为目录内的创新药独立承担起价值评估、价格谈判、风险控制和费用审核等责任，而这些均是保险机构从未经历过的。
比如，如何科学、公正、高效地遴选进入“商保创新药品目录”的药品？如何建立合理的准入、续约、退出机制？如何确保“商保创新药品目录”与“基本医保药品目录”良好衔接，从而避免重叠或产生新的空白。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格亦对记者表示，药品遴选标准量化较难，保险机构需平衡临床价值、创新性与商保可负担性，需要建立统一、透明、规范的遴选标准和程序。为了避免“闭门造车”或受药企影响，还需建立多维度评估体系。
例如目前一些地方惠民保存在“碎片化”问题，个别惠民保包含CAR-T疗法，而中西部地区一些惠民保比较侧重慢性病用药，保障的公平性不一。
龙格进一步认为，未来实施中保险机构还面临赔付压力与保费可负担性平衡这一挑战。
“创新药通常使用人群少、历史数据匮乏，精算定价面临较大不确定性，且创新药通常价格高昂，如CAR-T疗法费用达120万元/疗程，纳入保障范围可能大幅增加保险公司赔付压力，需在保障范围扩大与保费可负担性之间寻求平衡，避免因保费过高影响参保率。另外，由于商业保险议价能力弱于医保，高价药品易推高赔付成本，需依赖‘三除外’政策（如豁免DRG控费）及分层次保障设计（如ABCDE目录体系）控费。”龙格表示。
壹通数字技术首席公关官罗富国认为，平衡保障与保费的关键在于精准定价与风险管控。建议保险机构采用动态保费机制，根据药品成本、赔付经验定期调整费率。同时引入共付比例、免赔额等设计，引导合理用药。针对高药价压力，可探索与药企签订风险分担协议，如按疗效付费、阶梯定价等模式。此外，加强健康管理服务，通过早筛、慢病管理等手段降低赔付风险，实现可持续发展。
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